投保人因重大过失未履行告知义务,保险公司不承担给付保险金责任——北京市第四中级人民法院2015年度发布保险纠纷典型案例之案例七

时间:2020-01-10 17:22:07| 专长:刑事辩护| 来源:应红源律师


投保人因重大过失未履行告知义务,保险公司不承担给付保险金责任——北京市第四中级人民法院2015年度发布保险纠纷典型案例之案例七

【审判规则】  

投保人的如实告知义务与保险人的明确说明义务,是保险合同最大诚信原则的体现,相关立法对此也作出了明确规定。投保人因重大过失未履行如实告知义务,且该告知内容属于足以影响保险人“是否同意承保或者提高保险费率”等情形的,保险人依法享有保险合同的解除权,不承担赔偿或者给付保险金的责任。

【关 词】

事 人身保险合同 投保人 被保险人 保险公司

【基本案情】

2013年6月17日,冯某作为投保人以田某为被保险人在某保险公司投保主险“智胜人生”和附加险保险,投保文件包括人身保险投保书(电子版)、人身保险(个人渠道)投保提示书、电子投保申请确认书。

人身保险投保书(电子版)上载明:1、马某与田某为母女关系;2、身故保险受益人为冯某;3、健康告知询问事项中第2项:您是否目前饮酒或曾经饮酒?若“是”,请告知每周饮酒量和饮酒年限;您是否现己停止饮酒,若“是”,请在说明栏中告知时间及原因在上述问题中投保人均作出否定答复,投保书上 勾选为“否”。电子投保申请确认书中载明: 本人确认《人身保险投保书(电子版)》内容中投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误。健康、财务、转账授权信息及其他告知内容属实,与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误,如有不实告知,贵公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故 不承担保险责任。冯某在投保人签名处签字确认,并抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”,被保险人签名处为冯某代签的“田某”。

保险公司干2013年6月17日签署了人身保险合同,投保主险为智胜人生,保险期间终身,交费年限不限,保险金额150000元,保险费年交7000元,附加长险为:智胜重疾, 保险期间终身,保险金额100 000元;2、无忧豁免B,保险期间20年;3、无忧豁免C,保险期间20年,附加一年期短险为:1、无忧意外,保险金额为100 000元;2、无忧医疗B,保险金额为10 000元。冯某共交纳保险费7000元。合同约定了投保人明确说明与如实告知义务:“如我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保险成本或者降低基本保险金额的,我们有权解除本主险合同。如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本主险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但会退换保险费。

 

2013年10月18日,田某以重大疾病为由申请理赔,保险公司调取了田某北京大学第一医院住院病例,2013年8月29日,田某住院,诊断为“酒精性肝硬化、失代偿期,……慢性肝衰竭。”病例现病史记载:“患者2月余前无明显诱因出现乏力,伴腹胀、双下肢可凹性水肿……伴自发性鼻出血……就诊于我院门诊 (2013-6-21)……考虑肝硬化……”个人史中记载:“饮酒20余年,1斤白酒每天,近2月 减少至1两白酒每天,”诊断及诊断依据显示:“酒精性肝硬化、失代偿期,脾大、腹水、慢性肝衰竭:患者有长期大查饮酒史…… 考虑酒精性肝硬化诊断明确。”2013年9月22日田某出院。2013年9月23日,天某第二次住院,10月16日第二次出院。

2013年11月26日,某保险公司做出理赔决定通知书:解除保险合同;退还部分保险费,其中主险《智胜人生》退坯现全价值人民币3284.05元,该案件共计退还人民币3284.05 元;不予给付保险金。保险公司作出上述决定的理由是,“经审核,被保人投保前存在有硬响本公司承保决定的健康情況,而在投保时未书面告知,严重影响了本公司的承保决定。”

田某于2013年12月23日因疾病死亡。

【争议焦点】

本案的争议焦点系被上诉人冯某未履行如实告知义务的主观过错是故意、重大过失还是—般过失。对于田某每天的实际饮酒呈,作为外甥女的冯某是否知情并故意隐瞒,是判断冯某主观过错状态的关键。

【审判结果】

北京铁路运输法院判决:一、某保险公司退还冯某保险费七千元;二,驳回冯某的其他诉讼请求,判决后,某保险公司提起上诉。北京市笫四中级人民法院判决:驳回上诉,维持原判。

二审法院认为:保险合同订立时,投保人应当将其知道的或者应当知道的与保险标的或者被保险人有关的情况向保险人迸行如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。

本案中,投保人与被保险人并非同一人,投保人冯某与被保险人田某系姨与外甥女的关系,并非冯某所称的母女关系:对于田某每天的实际饮酒呈,作为外甥女的冯某是否知情并故意隐瞒,是判断冯某主观过错状态的关键。

就该事实的认定问题,冯某提供的录音证 据具有重要证明作用,某保险公司主张一审判决采信录音证据不当,但一审判决从该证据的真实性、合法性与证明力规则对该录音证锯进行综合分析后予以认定,符合民事诉讼证锯规 则,某保险公司否定录音证据的真实性,但并未提供反证,其上诉理由不能成立,因此,冯某提供的录音证据可以采信。

依据冯某提交的其与某保险公司业务员梁某的通话录音内容,冯某己经告知了田某有饮酒行为,对此并没有隐瞒,但是就田某的实际饮酒量问题,依据现有证据,并不能充分证明冯某对此是明知,更不能证明有意不告知,但是对于该事实,属于投保人冯某应当知道的范围,依据现行相关司法解释,告知义务的主体不包括被保险人,但是作为人寿保险而言,被保险人对签订保险合同应当是知情并同意的,被保险人知道或者应当知道的内容应视为投保

人知边或者应当知道的内容。因此一审判决将冯某的主观过错认定为重大过失并无不当。某保险公司主张应认定冯某故意不履行如实告知义务的上诉意见,没有事实依据,法院不予支持。

关于保险合同中被保险人田某的签名是否系冯某代签的问题,冯某认可代签行为,冯 与田某系亲属关系,2013年10月,田某转以重大疾病为由申请理赔,应视为该保险合同得到了田某的追认,即田某对该保险合同是知情并 同意的.保险合同按有效认定是妥当的。某保险公司否认冯某代签行为,未提供反证,其上诉意见法院不予釆纳。

【审判规则评析】

就投保人而言,对保险人就保险标的或者被保险人的有关情況进行询问的问题,尤其是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率等重要事项,应当如实告知,即便投保人与被保险人不一致,投保人对上述被保险人知道或者应当知道的重要事项亦有如实告知的义务。

保险告知义务的依据是最大诚信原则,根据《保险法》第十六条的规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费,投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故.不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费,我国保险告知义务釆取询问告知主义,即投保人对保险人就保 险标的或者披保险人的有关情況进行询问的问题,尤其是足以影响保险人决定是否冋意承保或者提高保险费率等重要事项,应当如实告知。即便投保人与被保险人不一致,投保人对上述被保险人知道或者应当知道的重要事项亦 有如实告知的义务。在此我们提醒消费者,应当如实告知,对于投保时不了解的情况,应当尽量核实后如实告知,避免投保后,因未履行告知义务而无法获得赔偿。

 

【案例信息】

中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司与冯雯雯人寿保险合同纠纷二审民事判决书

【案    号】 (2015)四中民(商)终字第3号

【权威公布】 北京市第四中级人民法院2015年度发布保险纠纷典型案例之案例七

【审理法院】 北京市第四中级人民法院

【审级程序】 第二审程序