患方签署知情同意书是医院免责的尚方宝剑?

时间:2019-01-25 09:42:32| 专长:医疗纠纷| 来源:陈瑞香律师

王大哥因突发头晕、右侧肢体无力1小时到医院就诊,门诊诊断脑梗塞后收住院治疗。从患者病情考虑应当进行溶栓治疗。院方告知患者溶栓治疗存在组织器官出血(脑出血)风险,患方知情同意并在同意书中签字确认。院方在对患者进行溶栓治疗半小时后患者出现脑出血症状,并且病情进展呈昏迷状态。后经脑外科手术治疗患者症状无改善,最终患者因脑出血并发多器官功能衰竭死亡。

患方对院方治疗引发脑出血后果不满起诉至法院。院方认为“患者疾病需要溶栓治疗,溶栓存在的脑出血风险已经在溶栓前明确告知患方家属,家属知情同意并签字确认愿意承担溶栓风险才进行溶栓治疗,现出现不利后果应由患方承担,医院不应承担赔偿责任。”。

后经鉴定,鉴定意见认为:1.医学规范反映在3小时内使用爱通立溶栓获益得到广泛肯定;但3-4.5使用该药存在明显风险。本案在3-4.5小时时间窗内使用,存在获益与风险评估,对此本鉴定认为应强调明确的书面告知,充分尊重患方的知情选择权。但未见院方对此进行明确书面告知,院方在针对患者病情特点的溶栓治疗风险方面存在告知不充分的缺陷;2.在患者溶栓治疗过程中对牙龈出血的医学记录缺乏,对血压不平稳的处理记录缺乏,对评价医院停止溶栓药物使用时间的医学证据判断不利……医疗过错行为与患者最终死亡结果存在一定因果关系,从法医学专业技术立场分析介于次要-同等因果关系范围。法院最终判决院方承担40%的过错责任。

通过本案的判决不难发现,院方虽然针对溶栓并发脑出血进行了告知,但告知的内容存在缺陷存在过错;在溶栓并发脑出血的过程中,院方针对脑出血的处理过程也成存诸多过错……这诸多过错导致的损害后果虽然在知情同意书中都有明确告知,但该损害后果与医疗过错行为存在因果关系,因此并没有因为患方在知情同意书中签字而免除院方的赔偿责任。

案例分析到这儿,再回头看侵权责任法第五十五条的规定就会发现‘向患者说明病情和医疗措施’就应明白:院方告知义务是要进行充分的告知说明,这个充分说明不能存在缺陷,如果告知内容存在缺陷给患者造成了损害,那院方仍要按照第五十五条第二款的规定承担赔偿责任。也就是说,虽然院方进行了书面告知,但并不代表告知符合医疗规范,只有告知符合诊疗规范不存在缺陷,院方才是真正履行了法律规定的说明义务,患方签署知情同意书仅意味着患方对符合诊疗规范的医疗行为引发的风险承担责任。如果院方的说明义务存在缺陷,或者是并发症发生后院方的诊疗方案存在过错,那么即便是患方签字表示愿意承担不利后果,但法院仍会判令院方对其医疗过错行为买单。更进一步的说:患方已经签署知情同意书并不是医院免责的尚方宝剑。

建议:

院方:目前大多数医院的知情同意书都是针对相同病种、手术、治疗方案制作的统一格式文本,但相同的格式文本面对不同年龄、不同性别、不同病情、病情发展转归不尽相同情况下的告知很难做到充分。医务人员因为有格式文本参照,在履行说明义务的过程中很容易犯形式主义的错误,这样告知内容缺陷往往就成了格式文本的弊病。但格式文本又适合目前临床医务人员人手不够、工作量大的现状,在二难的选择之中,还要提醒医务人员在填写知情同意书的时候多走走心,尽可能把个案牵涉到的特殊问题全面涵盖在内,并且应当根据患者病情进展情况对特殊情况随时进行必要的书面告知。就如上文中提到的病例,患者在知情同意书中签字时并没有达到药物的高风险时间窗,但实际用药比签字晚3小时已经达到3-4.5时的高风险时间窗,此时用药风险大大超过获益,对风险大幅度提高的时间窗问题就应当进行明确的书面告知,这就是临床个案疾病进展中特殊治疗的书面告知。另外,知情同意书预见的风险发生后,补救措施也相当重要,前期的说明义务不能为后期补救措施中发生的过错行为免责。补救措施也应当符合诊疗规范,这才是医疗行为免责的根本。

患方:医疗行为有其特殊性,并不是所有患方都有足够的医学专业知识来判断院方的说明义务是否充分,针对告知是否充分的这一专门性问题,最高人民法院在《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十一条已经给出了明确的解决办法:“……  下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项:….(三)医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务”。通过医学鉴定来确认院方是否尽到了充分说明义务无疑是最好的司法救济途径,但因为临床医疗专业性太强,建议先请有临床医疗经验的律师来进行鉴定风险评估,以减少鉴定风险。