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万林律师成功案例

九级工伤劳动仲裁申请书

来源:万林时间:2017-10-10 09:23:45

申请人:周某,男,汉族,1995年4月**日出生,户籍所在地:广西藤县埌南镇******,身份证号码:4504221995******

被申请人:佛山市****五金制品有限公司

法定代表人:何某

地址:佛山市三水区西南街************

请求事项:

1、请求确认申请人与被申请人解除劳动合同关系;

2、请求裁决被申请人支付申请人医疗费:2270.26元

3、请求裁决被申请人支付申请人住院期间伙食补助费:100元/天×36天×70%=2520元;

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费:100元/天×36天=3600元;

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费:2000元;

6、请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资:5151元/月×2个月=10302元;

7、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金:5151元/月×9个月=46359元;

8、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金:5151元/月×2个月=10302元;

9、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金:5151元/月×8个月=41208元;

10、请求裁决被申请人支付申请人鉴定费:87元;

11、请求裁决被申请人支付申请人自2016年7月20至解除劳动合同期间(暂计算至2017年4月)未购买社保解除劳动合同的经济补偿金:5151元/月×1个月=5151元;

12、请求裁决被申请人支付申请人自2016年7月20日至解除劳动合同期间(暂计算至2017年4月)未签劳动合同的双倍工资差额:5151元/月×6.5个月=33481.5元;

以上费用共计:157280.76元。

事实和理由:

申请人于2016年7月20日进入被申请人佛山市***五金制品有限公司处担任冲压工作,2016年8月2日9时许,申请人在公司车间操作冲压机器时,被机器的铁板划到压伤左拇指,被送往南海区第八人民医院治疗,经医院被诊断为:左拇指末节毁损伤。经佛山市劳动力鉴定委员会认定为工伤。经佛山市劳动能力鉴定委员会出具佛三劳鉴初[2017] ***号鉴定为:伤残等级为九级,停工留薪期为2个月。工作期间被申请人没有为申请人签订书面的劳动合同,没有为其购买社保。且工资发放的形式是现金发放。申请人要求解除与被申请人的劳动合同关系。根据《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》,申请人应获得相应赔偿。

此致

佛山市××区劳动争议调解仲裁委员会

申请人:                  

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