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工伤赔偿调解书样板

来源: 万林律师 时间:2017-11-22
正文

  申 请 人: 李某, 男, 汉族,1970年6月10日出生,

  住址:云南省文山壮族苗族自治州县

  委托代理人:广东万林律师事务所律师。

  被申请人:佛山市某制造有限公司, 地址: 佛山市顺德区××××××, 法定代表人:王某。

  委托代理人:何××,广东××律师事务所律师。

  争议事实:申请人是被申请人的员工, 申请人于2016年

  9月22日10时左右,申请人在被申请人车间操作油压机进行不锈钢水槽双盘反边的过程中,不慎被油压机压伤右手。 事后申请人被送入佛山市顺德和平外科医院治疗, 现已医疗终结。经顺德区民政和人力资源社会保障局认定为工伤, 佛山市顺德区劳动能力鉴定委员会评定九级伤残及确认停工留薪期间为4 个月。 被申请人没有为申请人参加社会保险。 被申请人巳支付申请人全部工伤医疗费用。

  本委立案后, 指定由仲裁员陈××独任处理。2017年10 月23日在仲裁庭主持调解下,双方当事人经协商一致,自愿达成调解协议如下:

  一、 双方确认已于2017年10月23日解除劳动关系。

  二、 被申请人于2017年10月30日前支付申请人共85000元(其中包括申请人受伤前的工资、住院伙食补助费、停工留薪期间工资、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金及其它一切费用)。款项通过银行转账的形式支付到申请人名下的中国农业银行账户,账户号: 开户行为某某支行。

  三、若被申请人逾期未支付本协议第二条约定的实际款项,应按90000元为实际款项支付给申请人。

  四、自本协议第二条约定的款项支付完毕,双方当事人之间的权利与义务结清,一方不能再就劳动关系存续期间的所有事且追究另一方的任何责任。

  本调解书自双方当事人签收后发生法律效力。一方当事人不履行发生法律效力的调解书,另一方当事人可向顺德区人民法院申请执行。

  申请人: 被申请人:

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