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住院患者离院的情形、后果与思索

时间:2018.01.05  作者:  来源:
陈红梅.jpg

转载请注明来源微信公众号:医法汇

近日,笔者在几家医院开展法律问诊时,有不少医护人员询问住院患者离院事宜。给我的印象有三:一、这是各个医院普遍存在的问题,目前不好规范;二、患者离院后出现损害后果,往往反之寻求医院的责任;三、如何更加合理、合法地应对患者离院,医护人员普遍想知道自己需要注意什么?在此,笔者小做分析,以期抛砖引玉。

一、住院患者离院的几种情形

首先,我们从字面分析,既然是“住院患者”,当然区别于门诊就医的群体,是必须以医院为“暂时住所地”的病患个体。因为入住医院,而接受相应的诊疗及护理,医患之间建立起医疗服务合同关系。既然是一种法律上的合同关系,说明双方都享有一定的的权利,同时必须履行一定的义务。因此,各家医院最先呈现给患者的法律文书必定是“入院须知”,与之配套的还会有“入院宣教”。在两种文书中,告知患者“住院期间不得擅自离开病区、医院及外宿,否则引起的任何意外情况责任自负”是必不可少的。但是,几乎每家医院依然存在患者在住院期间离院的情形,具体表现为:1、患者向医护人员请假,得到准许后外出;2、患者向医护人员请假,未获准许后悄悄潜出;3、患者未告知医护人员,擅自外出;4、患者或家属携患者悄悄离院,前往外院寻求进一步明确诊断或寻求“土方”;5、病情轻微,实际无需住院患者,但需要住院天数获取某些利益等。

二、患者离院后可能出现的意外情形

套用一句警语,“谁知道明天和意外哪个会先来临”。患者离院外出后,可能会发生的意外情形比比皆是。首先,既然是一名“患者”,说明身带病患,病情突然反复与发作的风险伴随其身,又由于脱离了医护人员的监管,不可能立即得到诊疗与救护,很大程度上会因为抢救不及时而丧失生存的机会。其次,一些住院时间较长,感觉无聊难耐的患者,感觉美食诱惑的患者,感觉想喝两口的患者……自认为病情好转不会有事的离开医院,在外期间违背医嘱,或大吃大喝或熬夜劳累或受凉受热等,导致原发病情反复或增加新的险情。再有,部分患者始终怀有一颗“不断探索之心”,住院期间悄悄前往其他医院遍访名医,甚至相信一些“仙人大师”的“祖传偏方”,混乱治疗或服用后出现不良后果。至于外出遭遇交通事故、不慎跌倒、选择自杀等各种意外,也是时有发生。

三、患者离院期间出现意外可能给医院造成的损害情形

说句什么好呢?虽然签署了“入院须知”,虽然知道医护人员不允许外出,虽然是自己悄悄潜出的医院,虽然是亲属带领寻求并服用的“民间验方”,虽然是肇事司机造成的损害,虽然是患者自己选择的跳楼……但是,默默地收拾,悄悄地送行又有几多?这时候更多地是回头寻找医院的过失,要求医院承担责任,至于“要求”的各种方式,你懂得。

四、患者离院外出,医疗机构是否承担责任的情形

前文谈到住院患者离院外出的几种情形,除了因请假获得批准外,其他均属于患者不服从管理,擅自外出。那么,如果是以上情形,医疗机构对于患者外出期间发生的意外,究竟有无法律责任?患者请假外出的方式,是否应当保留呢?

我们知道,除一些传染病和精神疾病患者,依据法律和相关规定应当被限制自由之外,普通患者是具备完全民事行为能力之人(部分或无民事行为能力人有法定代理人或委托代理人),也就是具备民事权利中的人身自由,医疗机构无权也无能力限制患者的人身自由。但是,既然成为了住院患者,医患双方就建立了医疗服务合同关系,彼此的行为都应当遵守合同的约定。这就牵扯出医疗机构同意患者请假离院和患者擅自离院出现后果,各自法律责任的不同。

在很多医疗机构,依然沿用着患者离院请假申请书的文本,而医护人员也以为上面记载了“离院期间出现意外,责任自负”既是免责条款。殊不知,所谓的请假,是患者一方的请求,而所谓的准假,则是医院对患者请求的回应,这就相当于医疗服务合同履行中的“补充条款”。因此,按照协议去理解这份文书,可以理解为:医疗机构同意患者外出,已经尽到了必要的风险评估和相关的告知义务,认为患者外出是安全的。此种情形下发生意外,尤其是患者原发病反复或发作导致的意外,医疗机构难免其责。因此,在2011年版的《医院工作制度与人员岗位职责》中的“患者入院须知”规定:“办理住院手续后,服从病房床位安排,患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者,按自动出院处理,确有重要原因必须离院者,需签署离院知情承诺书,由此而产生的一切不良后果,责任自负。”该规定否定了“患者离院请假申请书”的模式,说明在任何情况下,住院患者离院都不应得到医院的批准,任何情况下不听劝阻,执意离院出现后果,都属于患者单方面承诺责任自负的情形。

有了患者的离院知情承诺书,是不是意味着医疗机构可以拿着文书抵挡一切风险了?答案还是否定的。为什么?我们可以从文书的名称中看出:首先,医疗机构有评估患者病情可能在离院期间发生风险的义务;其次,医疗机构有将以上风险向患者进行告知的义务;第三,医疗机构有尽量劝阻患者外出的义务。因此,中国医院协会发布的“住院患者外出告知书”或者一些大型医疗机构根据从自身情况设计的“劝阻患者外出告知书”等文书,将医疗机构的风险评估义务,告知义务、劝阻义务书写的一目了然,患者(或亲属)的承诺与签字有效结合,是值得推广的有效方式。

但是,很多情况下,患者是擅自离院外出,根本没有留给医疗机构签署什么文书的机会,医院又该如何处理?前文说到的“入院须知”便是一份有效的文书。在此强调一点,有的医疗机构忽视患者本人的签字,在办理住院手续时,入院须知也只有患者陪人的签字,这是必须纠正的。发生患者不在病房的情形后,究竟是否属于擅自离院?有时判断并非准确。也可能患者在院区内活动,也可能暂时前往其他病房等。因此,在患者离院一定时间后,医疗机构才会有所察觉,这完全可以理解。特别是在医疗资源欠缺,病员众多,医护人员无法分身的情形下。但是,再忙、再难,都不是不作为的理由。任何情形下,只有严格遵守制度才能最大限度地免责。除了通行制度外,护理岗位分类分级管理制度、护理交接班制度、护理应急管理预案等也尤为重要。一旦发现患者擅自外出,尽量在第一时间启动查询程序,包括电话联系患者或家属,及时查找甚至及时报警等方式,力求将患者风险与医院责任降至最低点。

《侵权责任法》已经实施了七年多,最近,最高人民法院又发布了《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》,更加细化了医患双方各自的权利和义务。作为最后的救济手段,也许可以依照法律去争曲直,但我们更希望的是,作为密不可分而应当充分合作的医患双方,共同的“敌人”只有一个,那就是“疾病”。愿我们都能换位思考,切勿因自己的执意行为增加他人也同时增加自己的风险,从而营造更加和谐的社会环境,更加利于广大民众的健康。且盼之!

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