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患者病情到底该告诉谁?

时间:2018.01.08  作者:  来源:

作者:山东张勇律师,山东省律师协会医疗侵权专业委员会委员,山东张勇医疗律师团队暨国内首家“医疗损害案件专家出庭团”创始人!

转载请注明来源微信公众号:医法汇

“知情同意”是指医生在对患者实施医疗行为时,应该就医疗处理方案,医疗风险以及其他可以考虑采取的措施向患者作出详细的说明,并在此基础上得到患者的同意。详言之,患者知情同意权包括两项权利,即患者知情权和患者同意权,是患者在医疗机构接受诊断和治疗的过程中可以要求了解所有必要的相关信息的权利。

随着法律的发展和社会的进步,患者的自我决定权越来越被强调,医方的说明告知义务和患方的知情同意权逐渐成为医患关系的核心。然而在医疗实践中,仍然存在着手术方案由患者家属说了算、产妇身体甚至生命由丈夫说了算的现象,这都成为医患关系进一步恶化的催化剂。在现行法律体系中,患者的知情同意权如何得到保障,医方又该如何规避法律风险,成为构建和谐医患关系的关键因素之一。

一、“知情同意权”相关法律法规

《医疗机构管理条例》

第三十三条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员得批准后实施。

《医疗机构管理条例实施细则》

第六十一条 医疗机构在诊疗活动中,应当对患者实行保护性医疗措施,并取得患者家属和有关人员的配合。

第六十二条 医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时,应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者家属。

《中华人民共和国执业医师法》

第二十六条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗,应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。

《医疗事故处理条例》

第十一条 在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。

《病历书写基本规范》

第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

《中华人民共和国侵权责任法》

第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》

第五条 实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意,但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的,人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务,但患者有相反证据足以反驳的除外。

二、在现行法律体系下,患者近亲属可否作为告知义务的对象?

观点一:知情同意权针对的是患者的身体,关涉到患者的身体健康和生命,患者家属也不一定会以患者利益最大化原则行使知情同意权,侵权责任法第五十五条的立法目的是为了保障患者的自主决定权,允许患者在缺乏知情同意能力时,由近亲属代替行使知情同意权仅仅是为了保障无同意能力的患者实现自主决定权的例外规定。

观点二:若患者在具有知情同意能力时自愿将知情同意权交给近亲属行使,系患者对自身权利的处置,也是患者自主决定的体现,予以允许是对患者自主决定权利的尊重,符合知情同意权的立法目的。委托他人代理行使知情同意权是患者对自身权利的处置,未违反法律的强制性规定和社会基本伦理观,也未涉及第三人利益,应当得到法律的尊重和保护。同时,《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条也规定了患者近亲属也属于医疗机构履行说明义务的对象。

笔者同意第一种观点。《侵权责任法》第五十五条明文规定在不宜告诉患者本人的情况下,医院应当取得患者近亲属的书面同意。而最高法解释第五条,直接表述为实施手术时需要取得患者或者患者近亲属的书面同意,取消了“不宜告知情形”的限定条件,实属对《侵权责任法》第五十五条的曲解。根据《立法法》的规定,高位阶的法律效力优于低位阶的法律,最高院所做的司法解释也不得与法律相抵触,所以有关患者知情同意权的医疗纠纷仍应适用《侵权责任法》第五十五条及第五十六条的规定,即当出现无法取得患者的意见或患者不具备知情同意能力等“不宜告知情形”时,患者近亲属可以作为告知义务的对象。

三、关于医方恰当履行告知义务的建议

在医疗案件关于患者知情同意权纠纷的审判实践中,争议点往往在于“不宜告知情形”的限定,然而《侵权责任法》及最高院解释中均未明确列举“不宜告知情形”的范围。那么就目前关于此类问题的立法现状而言,医方该如何规避相应的法律风险呢?笔者认为应做到以下几点:

(一)适应社会现状及法律发展趋势,尊重患者自主决定权

知情同意权的主体首先是患者本人,并非是患者家属。在患者具有完全知情同意能力时,应当严格按照法律规定,尊重患者的自主决定权,完整告知患者自身病情、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案,由患者自行选择最终的医疗方案。

(二)实现患者知情同意权的同时应履行高度注意义务

在医疗实践中,医方经常会有这样的烦恼:患者被诊断患有不治之症,真实病情到底该告诉谁呢?笔者认为,此类情形应纳入“不宜告知情形”范围,“不宜告知情形”,是指会造成患者悲观、恐惧和心理负担加重进而不利于治疗的情形。法律法规明确规定了医师具有采取保护性医疗措施的特权,这就要求乙方在履行告知义务时,要充分考虑到患者的心理及状态。若患者明显具备经受考验的能力,医方仍应继续向患方全面履行告知义务;反之,应当告知患者家属,并取得患者家属及相关人员的协助,但病人有明确意思表示欲知病情及治疗方案时,应予告知。

(三)重视履行告知义务的效果,切实保障知情同意权

医方告知义务的履行(一般为签字),应当全面且充分,不能简单的定义为术前签字制度。医院履行告知义务的实质在于,患者在充分知晓并充分理解了自身病情、治疗方案及所要承担的风险后,对自己的身体健康权作出处分。由此看来,一方面医方在履行告知义务时,应当以告知患者本人为原则,辅以告知患者近亲属;另一方面,当患者近亲属所做的选择,以医方理性的角度来看明显不利于患者利益时,应当再次向患者本人明确告知风险,最大程度上保障患者本人的知情同意权。若后续风险真的发生,医方于法于理均有立足之地。

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